从剂量比看经方应用,经方的选取思路

2019-11-09 作者:健康生活   |   浏览(147)

经方一词最早见于《汉书·艺文志》,最初是对一类处方书籍的统称。经方历史悠久、应用广泛,在中医方剂学史上占有重要地位。关于经方的来源大致可分为张仲景对汉代以前及汉代时行方剂的搜集整理、跟师所获之方和临床经验方3大类。这些关于经方的概念皆是为人所熟知的内容,而关于经方的具体应用思维,因为学术流派差异性、个人观点不同等因素,而呈现出同源异流的局面。不同的用方思维对于经方的临床应用具有不同的意义,临床上关于经方应用思维可分为下列5类。

●对比各家经方和仲景原方的剂量,大多已经不是剂量比严格的仲景原方。以这样的“经方”在临床验证仲景原方所治,去领会仲景原条文的精神,难免会有所偏颇。

经方具有组方严谨,立意明确;主次有序,方证相应;重视配伍,守中有变;调和阴阳,方简效显等特点。这些特点是辨证论治的精髓。而要掌握这些特点,就必须有一个正确的思路,这个思路就是整体观念与方证学的结合。不明确这个原则,就会导致思路错位,所用经方就会失去原义。为此浅谈个人体会,以冀与同道交流与提高。

方证相应

●严格讲,剂量不准确的“经方”不能叫经方,经方中药味相同而剂量不同的方剂很多,但仲景却给出了不同的方名,说明一味药剂量有变,“法”就变了。经方“经典”的魅力也许就在这细微的变化上。

整体观念是根本

《金匮要略方论·序》言“尝以对方证对者施之于人,其效若神”。证指证候,是疾病发展阶段性的病理概括。经方的适应证被称为方证。方证相应是指不同方剂有固定的适应证,临床症候只要与仲景描述方证相契合,便可施用经方,不受六经、八纲等辨证思维的限制,即所谓的“有是证用是方”。方证相应是日本汉方医学研究仲景学说的主流思想,经方名家胡希恕提出:“辨方证是辨证的尖端”,认为一切辨证方法都要落实到方证上,这一论断极大地推动了国内方证相应研究的发展。

●对于前人使用方剂的经验,一定要参照使用时的时间、空间背景,尽量多地注意到使用时的细节,这样学到的东西才有可能“神似”。

任应秋先生说:“一个名医的临床,关键在于思路。”治疗疾病是用辨证的思路?还是用辨病的思路?这是用好经方的关键。《素问》提出“治病求本”,辨证的精神就是求本。什么是“本”?“证”就是“本”,代表病的本质。用经方必须用辨证的思路,即整体观的思路。把人与大自然界联系起来的思路,把一个病作为人体机能失调来对待,这就是中医的思路。例如冠心病,字面上看是由冠状动脉粥样硬化引起的,其着眼点在冠状动脉的硬化,病位在冠状动脉,病性是硬化。而中医称之为胸痹,用张仲景的话说,就是:“夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也。今阳虚知在上焦,所以胸痹心痛者,以其阴弦故也。”其病位在胸,病性是痹,病机是太过与不及。中医认为,胸中不但有心脏,还有肺脏,心主血脉,肺主宗气,还有“胃之大络,名曰虚里,出于左乳下”等。可见胸痹不是单纯心脏病变,还有肺脏病变;不单纯是血脉之病,还有宗气之病,还涉及胃腑等。引起胸痹的原因也不单是太过,还有不及,即气阴两虚。再说太过,不仅仅限于血瘀,还有气滞、痰阻、寒凝、食滞等诸多因素,这就涉及肝、脾(胃)、肾等脏器。用这样的思路去考虑冠心病,冠心病就是整体疾病在心脏的局部反应。张仲景治疗胸痹,并不单纯活血化瘀,还采用宽胸、化痰、通痹、理气、扶阳等诸多方法。诸如宽胸宣痹的瓜蒌薤白剂,扶阳散寒的乌头赤石脂丸,心胃同治的橘枳姜汤,心肺同治的茯苓杏仁甘草汤,温阳利水的真武汤,益阴扶阳的炙甘草汤等。

方证相应以“证—方”之间的直接联系,为人所称道。在临床上有直观、简捷的应用特点,不仅受到经方初学者的极大推崇,更被诸多经方家所认可。

柴胡桂枝干姜汤见于《伤寒论》第147条,原文为“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。”胡希恕用此方治疗低热、便结“很好”;刘渡舟先生用此方治口干、便溏、肝气不舒“疗效卓著”;黄煌将其定位于“柴胡类方中的安定剂和精神疲劳恢复剂”。为何对于这个方子各家都很推崇,但用法却如此多、甚至相反呢?笔者在编撰《柴胡类方歌括》的时候伤寒论发现,从剂量比的分析可以解答这个问题。

用辨病的思路就是头痛医头,脚痛医脚,就会陷入只知活血化瘀而不知扶正祛邪的困境。笔者在诊治冠心病时,首先想到的是《金匮要略》胸痹心痛短气病篇以及《伤寒论》的有关篇章,还有当代医家治疗冠心病的经验,以及自己的经验教训,此乃“勤求古训,博采众方,并凭脉辨证”的整体思路。

方机相应

各家观点有“各家的用法”

方证对应是关键

《内经》“谨守病机,各司其属”,病机是疾病发生、发展、变化的机理,包括病位、病性等多个方面内容。《永利皇宫463,伤寒杂病论》以六经、脏腑辨证为纲目,然而二者的具体应用皆需落实到病机上。方机相应是根据经方的适应病机与疾病病机相契合为应用标准,选用经方治疗疾病的思维方法。方机相应在张仲景书中即有体现,《金匮要略》中“男子消渴,以饮一斗,小便一斗”“虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利”均选用肾气丸,就是针对肾气不足的病机,运用方机相应思维,体现异病同治观。伤寒研究学者陈瑞春、经方家刘献琳均十分推崇方机相应,认为针对病机应用经方更能把握经方特点。《伤寒论类方·自序》言“方之治病有定,而病之变迁不定,知其一定之治,随其病之千变万化,而应用不爽”即是对方机相应最恰当的诠释。

笔者学习经方时对于剂量很是关注,但由于汉代的一两到底相当于现在的多少克众说纷纭,故仲景原方中各药的剂量到底是多少,现在无法定论。然而原书中柴胡桂枝干姜汤各药单位都是“两”,故各药剂量之比例不会有异议,为“柴胡姜桂八二三,蒌四芩三二牡甘”,即柴胡八两,桂枝三两,干姜二两,瓜蒌根四两,黄芩三两,牡蛎二两,炙甘草二两。现代医家是否遵从了这个比例呢?

《伤寒论》中的证候非常明确。有以六经命名的,如太阳证、阳明证;有以病位与病性命名的,如外证、表证、阳证、热证等;有以方证命名的,如桂枝证、柴胡证等;而后人命名的则有太阳表虚证、太阳表实证,阳明经证、阳明腑实证,少阳经证、少阳腑证等。

方机相应首先要求明确疾病病机,其次根据病机确立治法治则,依法选用符合病机的经方。其应用要经过辨证、明机、立法、选方四个步骤,临床应用较为复杂,对医家临证要求高。抓病机用经方的思维方式针对性强,灵活多变,适应范围广,对于疑难病症、复杂性疾病的治疗有显著优势。

胡希恕的常用量为柴胡24克,桂枝9克,干姜6克,瓜蒌根12克,黄芩9克,牡蛎9克,炙甘草6克,除了牡蛎的比例略高外,其他与仲景原方吻合。刘渡舟的常用量为柴胡16克,桂枝10克,干姜12克,瓜蒌根10克,黄芩4克,牡蛎30克,炙甘草10克,与原方剂量比相比,最显著的变化为柴胡、黄芩比例减少很多,而桂枝、干姜增加很多。黄煌的常用量为柴胡6~12克,桂枝6~10克,干姜3~6克,瓜蒌根10~12克,黄芩5~10克,牡蛎10~15克,炙甘草3~6克,“柴胡︰桂枝︰干姜”在仲景原方中为“8︰3︰2”,在这里已经无法找到原方剂量比的痕迹。

著名中医学家岳美中说:“《伤寒论》言证候不言病理,证候是客观存在的,至今已一千五百多年,证候不变;出方剂不言药性,由实践而来,有是证,用是药。”“有是证,用是药”,就是方证对应。临床上所碰到的是活生生的病人,人与人的区别是个体化。证候既有共性,又有个性。医者必须掌握证候的共性,然后结合个性进行遣方用药。而每个方证都有其特点,如桂枝汤证“恶风脉缓”,麻黄汤证 “恶寒无汗”,白虎汤证“高热汗出”,大承气汤证“痞满燥实坚”,小青龙汤证“咳喘痰液稀薄”,大青龙汤证“高热恶寒无汗”,五苓散证“小便不利”,柴胡桂枝汤证“发热恶寒肢节烦痛”,炙甘草汤证“脉结代心动悸”,真武汤证“恶风寒而身瞤动”,厚朴麻黄汤证“咳喘心悸”(夹杂干湿啰音,赵锡武先生经验),理中汤证“脐腹痛而下利”,半夏泻心汤证“胃脘痞满腻苔”,黄连汤证“热呕寒痛”,柴胡加龙骨牡蛎汤证“胸满烦惊”,栀子厚朴汤证“心烦腹满卧起不安”,乌梅丸证“腹痛烦躁止而安宁”等。只有掌握经方证候的特点,才能在临床上进行对应治疗。正如朱肱所说:“仲景伤寒方一百一十三首,病(注:这里指证)与方相应,乃用正方,稍有差别,即随证加减。”(《类证活人书》)如果脑海里没有这个“方证谱”,就谈不上对经方的正确使用。

方病相应

对比以上各家常用量和仲景原方的剂量比,可以看到各家所用之方大多已经不是剂量比严格的仲景原方,而是经过自己改造的“经方”。而各家和各家的学习者都错以为自己用的还是仲景的经方,以这样的“经方”在临床验证仲景原方所治,去领会仲景原条文的精神,难免会有所偏颇。严格讲,剂量不准确的“经方”不能叫经方,经方中药味相同而剂量不同的方剂很多:如桂枝附子汤和桂枝去芍药加附子汤、桂麻各半汤和桂二麻一汤、小承气汤和厚朴三物汤、桂枝加桂汤和桂枝加芍药汤等等。如果按现在医家的观点看,这些似乎都能视做同一个方,但仲景却给出了不同的方名。仲景方中一味药剂量有变,“法”就变了,经方“经典”的魅力也许就在这细微的变化上。

方证学应当是《伤寒论》的精髓,它不是简单的“方剂”与“证候”的对照,而是“方剂”与“证候”有机的内在联系。这种表现本质的症状需要从《伤寒论》中揣摩,更需要从不间断地把脉看病中体验和总结。方证学不是一个方对应一个症状,而是对应一个证候,这一点要搞清楚。如果把一个证候拆开来对待,那只能是一个可以出现在任何证候里的症状,单独的一个症状是不可能反应疾病本质的,因此也就不能为遣方用药确立依据。

《伤寒论》317条言“病皆与方相应者,乃服之”。辨病论治是依据疾病特征,把握主要矛盾,进行针对性治疗的理论。方病相应是中医学辨病论治理论在经方领域的具体应用,可以理解为根据疾病特点,选用符合疾病整体特点来治疗疾病的专方效方。在《伤寒杂病论》一书中有丰富的方病相应内容,岳美中认为:“《金匮要略》部分以专病专证成篇,题亦揭出辨病脉证治,乃是在专病专证专方专药基础上进行辨证论治的著作。”经方中不乏为某病而设某方者,如《金匮要略》“诸呕吐,谷不得下者,小半夏汤主之”中的小半夏汤就是呕吐病的专方,临床依据方病相应,被用于多种呕吐病。

学习他人经验要细致

相反相成是精髓

方病相应适用范围窄,应用受局限,且古今病名各异,难以完全对应,无法将方病相应理论广泛用于临床。

在中国中医药报2010年7月5日4版头条《中医需有“术”更需有“道”》一文中提出了一个问题——“同一方证,便干和便溏截然相反,而两种说法又都是来源于实践,都没有错。为什么?”如果从剂量比的角度来看这个问题,那么他们所用的,本就不是同一个方,所治的证自然不会相同。而如果按胡希恕先生的剂量比用柴胡桂枝干姜汤,要治疗刘渡舟先生所认为的柴胡桂枝干姜汤证——“口干、肝气不舒、便溏”的话,怕是不能获得预期效果的。

《伤寒论》的配伍大致分为三大类:一是相辅相成配伍,二是相反相成配伍,三是相反相成与相反相成配伍的结合,重点是前两者。相辅相成即协同作用,如桂枝配麻黄,石膏配知母,大黄配芒硝,柴胡配黄芩,附子配干姜等。相反相成是取其拮抗作用,不易掌握,但它是经方的精髓,如寒热互济的大黄配附子,黄连配干姜,麻黄配石膏;散收平调的桂枝配白芍,柴胡配白芍;升降有序的栀子配豆豉,代赭石配人参;补泻兼施的甘遂配大枣,厚朴配人参,当归、白芍配通草、细辛,葶苈子配大枣等。

方脉相应

所以,对于前人使用方剂的经验,一定要参照使用时的时间、空间背景,尽量多地注意到使用时的细节,这样学到的东西才有可能“神似”。学习仲景的原方,一定要对于仲景的剂量比、剂量、方后注都有足够的重视。而学习胡希恕、刘渡舟、黄煌和其他医家的经验时,也一定要注意到用量的多少和比例,及其具体的煎法、服用量、药后调摄等细节问题。

相反相成配伍多用于复杂证候,如寒热夹杂,热寓湿中,升降失序,阴阳俱虚,或大实有羸状,或至虚有盛候。后世医家对此非常重视,并有所发展,如寒热相济的左金丸,收散结合的五味子汤,攻补兼施的黄龙汤,阴阳互济的二仙汤等。张仲景将这些药性及作用相反的药物配伍在一起,是借其长而避其短,是一种激化作用。老子《道德经》中有一句名言:“反者道之动。”此正彼负,此阴彼阳,阴性药物在阳性药物作用下,变得活跃而有生机;阳性药物在阴性药物作用下,变得柔和而绵长。明代医家张景岳对此体验颇深,提出:“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷;善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳升而泉源不竭。”已是正确立法拟方的重要思路。

《伤寒论》言“观其脉证,知犯何逆,随证治之”。《伤寒论》一书文辞简略,有时只提到一个症状或脉象,就举出方药。方脉相应是在张仲景凭脉用方的基础上,根据脉象特点,选用经方的思维方法。这一应用经方的思维方法,具有极大的局限性,首先张仲景脉学以简洁概述、略表大意为特点,少有细致论述者,单纯据脉用方条文较少;其次方脉相应对于医者脉学造诣要求极高,难以普及,故临床少见论述。《金匮要略》有言“上关上,积在心下”,明确提出了“上关上”的特殊脉象能反映胃部疾患(心下即胃),原山东中医学院刘景琪教授即据“上关上”脉,方脉相应,使用半夏泻心汤治疗心胃同病型胸痹。

黄煌教授在一篇文章中提到过“一家有一家的仲景,各人有各人的伤寒”。造成这一现象的原因之一,就是后学者对于经方的学习不能“入细”。今人在学习时如果不注重前人经验中的细节,各执己见,就会在如“柴胡桂枝干姜汤方证中是该有便溏,还是便结”之类的临床问题上陷入无用的争论。

相反相成配伍主要取决于证候性质。证候性质的相互对立,决定了药物组合的相反相成,如果不明了证候性质,不假思索地拿来两味不同性质的药物,岂不是无的放矢!张仲景为什么用麻黄配石膏治疗“热喘无汗”证,而不用麻黄配大黄?这是因为 “热喘无汗”在经不在腑,大黄虽能清热但不能解肌透表。为什么用附子配大黄治疗寒疝,而不用麻黄配大黄?这是因为病在下不在上,在里不在表。又如桂枝汤是一张散收并用的方子,散性的桂枝与收性的白芍是解决营卫不和的主要药对。生姜虽能发散,但远不及桂枝的宣卫通阳之力,故不能将生姜与白芍看成是相反相成配伍。

方症相应

研究经方剂量有得

相反相成配伍通常是指在一张方子内起主要作用的药物,即解决主要矛盾的药物,也即前人所说的君药和臣药。把疾病中的各种证候搞明白了,将药物性能搞明白了,加上自己的细心琢磨,反复总结,自然会掌握经方的配伍。

方症相应是根据张仲景《伤寒论》条文详于特殊略于一般,强调主症、典型症状的撰文方式在掌握原文基础上提出的,以一症或数症而举方药使用经方的方法。经方家刘献琳根据《金匮要略》“胃反呕吐,大半夏汤主之”的内容,在治疗食管癌、胃癌症见呕吐者,加用大半夏汤以对症治疗,就是方症相应思维的体现。方症相应强调症状特异性,具有片面性,在临床上难以作为主法应用,多以辅法、兼法见于临床。

笔者一直致力于带剂量的经方类方歌括的编撰,在不断推敲中获益良多。在此将编《柴胡类方歌括》时所得略述如下:

经方创新在于实践

经方的临床应用是一个大的研究命题,方证相应、方机相应、方病相应、方脉相应、方症相应是从不同角度思考经方、运用经方的思维方法。不同的思维方式对于丰富经方理论体系,拓展临床应用思路具有重要意义。5种思维方式中又以方机相应使用最为广泛、实用性更强。一切病、证、症、脉的诊断内容,最终都应该以推理病机为目的,明晰病机才能既掌握疾病阶段性特点、又明确疾病整体特性。且临床所见病证多有张仲景条文所未备,欲按图索骥,使用经方,孰难成功,唯有把握病机一途,明晰经方核心内容,方机相应,增减变化,取效于临证。对于医家而言,全面掌握运用经方的多种思维,才能触类旁通,在临床上有的放矢。

1.柴胡类方根据柴胡的用量可以分为三类。一类是柴胡八两,分别是小柴胡汤、大柴胡汤和柴胡桂枝干姜汤;一类是柴胡四两,分别是柴胡桂枝汤和柴胡加龙骨牡蛎汤;还有一类是柴胡加芒硝汤,柴胡用量是八两的三分之一,二两十六铢。

传统的经方是否可以创新、发挥?当然可以。近代伤寒学大家曹颖甫说:“足见治危急之症,原有经方所不备,而借力于后贤之发明者,故治病贵具通识也。”六味地黄丸是对金匮肾气丸的发挥;复脉汤是对炙甘草汤的发挥;达原饮是对小柴胡汤的发挥;清暑益气汤是对半夏泻心汤和小柴胡汤的综合发挥;黄龙汤以及宣白承气汤、牛黄承气汤、导赤承气汤等,是对承气汤的发挥;温胆汤是从小半夏加茯苓汤加味而来;叶天士的椒梅汤、连梅汤是乌梅汤的变方。

2.“去滓再煎”《伤寒论》中有七方用到,柴胡类方中有三个,都是柴胡八两。

要熟练应用经方,并有所发挥,就必须大量阅读前人的著作。个人体会,临床医生要更多地阅读近现代医家的著作。“与君一席话,胜读十年书”“熟读王叔和,更要临证多”,前一句是捷径,后一句是实践。我经常读的书有《岳美中医学文集》(其中《岳美中医案集》尤为重要)及《蒲辅周医疗经验》《赵锡武医疗经验》。这三位前辈对经方的理解与应用至精至微,“精”是理说得很透、很明白,“微”是用得很巧、很灵活。例如岳美中对炙甘草汤的解读,赵锡武对真武汤的解读,蒲辅周对六气致病的解读等。还有曹颖甫的《经方实验录》、赵守真的《治验回忆录》,都是活用经方的典范。曹颖甫将经方比拟为奇花异草,他说“欲尽奇花异草,请读《伤寒》《金匮》。”《治验回忆录》案例中用经方的案例很多,语言简练,词达文显,可谓学习经方的引路者。近年来出版的《名师经方讲录》,里边有许多名家应用经方的思路与经验,贴切临床,实用性强,是一部融合集体智慧的好书。

3.柴胡加芒硝汤中,小柴胡汤的药物除半夏外都是小柴胡汤方中用量的三分之一,以此类推半夏也应该是“半升”的三分之一,柴胡加芒硝汤中半夏的量是二十铢,这样可以推导出小柴胡汤中的半夏“半升”应该是二两半,这也为《伤寒论》中其他以“升”为单位的药物的换算成“两”多了一个参考。

当然,经方的发挥不是简单地照搬照抄。因为证候的复杂性决定了应用经方的不易性。疑难病的证候多是复合证候,二合一、三合一的证候比比皆是。这种复合证候在心脑血管病、肿瘤病、肝脏病、肾脏病、神经系统疾病等中比较多见。而经方的应用也可以二合一、三合一。如治疗痰瘀互结腹腔包块,用苓桂术甘汤合当归芍药散;治疗肺心病心衰,用小陷胸汤合葶苈大枣泻肺汤;治疗肿瘤放疗化疗后,用桂枝汤合黄芪桂枝五物汤合小柴胡汤等。

“纸上得来终觉浅,绝知此事要躬行”。清代柯韵伯在《伤寒论注》自序中说:“夫仲景之道,至平至易,仲景之门,人人可入。”学习、应用经方,有了正确的思路,就能抓住疾病的本质,经过反复临证与体验,“虽未能尽愈诸病,庶可以见病知源”,这样用起经方,就会收到事半功倍之效。

本文由永利皇宫463发布于健康生活,转载请注明出处:从剂量比看经方应用,经方的选取思路

关键词: